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Le bulletin de l'APAD
Paru dans : numéro 21, Un système de santé en mutation : le cas du Cameroun
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Entraide assistance | Faire connais- sance | Amitié, camara- derie | Sport Dévelop- | Education Sensibi- | Relations de voisinage | Évangéli- | Total |
37 | 5 | 3 | 7 | 3 | 2 | 5 | 62 |
Les buts des associations sont multiples et variés. Ils se résument souvent pour certaines à renforcer les liens de famille et des relations de bon voisinage, à participer au développement et assurer la promotion des terroirs d'origine, à éduquer leurs membres, à s'associer pour la construction d'écoles dans la région d'origine ou la construction de locaux pouvant accueillir les manifestations à caractère culturel tel qu'un congrès annuel d'originaires, ou mener ensemble des activités sportives. L'entraide et l'assistance constituent l'un des principaux buts des associations ; c'est ici qu'il faut inscrire la préoccupation pour la santé.
C'est autour de l'entraide et de l'assistance mutuelle que l'association organise toutes les activités relatives à son fonctionnement, notamment en ce qui concerne les prestations financières. Les cotisations des membres peuvent ressortir à la catégorie des "tontines", épargne personnelle tournante qui est collectée à chaque réunion, auprès de tous les membres et reversée à l'un d'entre eux, ou aux "caisses", qui correspondent aux cotisations remises à un trésorier et qui sont utilisées pour réaliser des objectifs fixés au départ : alimenter une caisse d'épargne qui peut distribuer des crédits, assister les membres en cas de maladie, de décès, organiser une fête, assurer le fonctionnement de la structure, etc. Ces "caisses" fondent les relations sociales, et les membres ne sont ensemble que parce qu'ils peuvent donner et attendre en contrepartie diverses formes de prestations.
Toutes les associations ne demandent pas de cotisations, c'est le cas notamment des associations religieuses et sportives qui peuvent se maintenir en dehors de prestations financières. Cependant, d'une manière générale, l'argent joue un rôle majeur dans la socialité associative. Il faut pourtant évaluer le montant des cotisations pour comprendre si l'aspect économique est dominant, ou s'il s'agit surtout de cimenter les relations sociales. On peut faire l'hypothèse que des sommes très élevées, compte tenu du niveau de revenu de ces populations, sont liées à un projet économique, tandis que des montants modiques indiqueraient plutôt une activité à caractère social. L'examen du tableau suivant nous permet de vérifier cette hypothèse.
Tableau 2 : Montant des cotisations déclarées (en FCFA)
0 | <= 5.000 | 5000-15.000 | > 15.000 | Taux variable | Taux échelonné | Total |
14 | 16 | 3 | 4 | 8 | 17 | 62 |
Les cotisations sont à taux fixes, variables et échelonnés. Les taux variables permettent à chaque membre de verser un montant correspondant au niveau de ses revenus ; ceux qui ont beaucoup d'argent versent des montants élevés, les autres, des sommes plus modestes. Mais chacun doit s'attendre en retour à des retombées proportionnelles au montant versé. Cette disposition illustre une des caractéristiques des associations : regrouper des personnes qui se sentent les plus proches en dépit des différences de revenus. Ainsi, par exemple, les membres d'une même ethnie restent apparemment solidaires en dépit des différences de revenus, et l'association est la manifestation de cette proximité.
S'agissant des associations à prestations échelonnées, elles mettent aussi ensemble des personnes de niveaux financiers différents. Cependant, des sous-groupes sont formés à l'intérieur de l'ensemble par rapport au niveau des revenus, les cotisations ne sont plus laissées à l'initiative des individus. Une même association peut regrouper deux ou trois catégories, dont l'une cotise à 10.000 CFA par personne, une autre à 5.000, et une troisième à 2.000. Les retombées sont aussi proportionnelles aux versements des membres. Cependant, dans les deux cas, la participation aux rites, l'accès aux boissons, à la nourriture, et aux réjouissances se font selon le principe de la parité et non plus sur une base pyramidale, ce qui permet de maintenir l'illusion de l'égalité des membres. Ces systèmes permettent ainsi à chaque catégorie de membres d'épargner en fonction de sa catégorie sociale et de ses revenus personnels. Les sommes collectées sont généralement reversées aux membres à la fin de l'exercice. Les taux les plus élevés (25.000 et 50.000) existent dans certaines associations à des fins commerciales ou d'investissement.
A côté de ce que nous avons appelé cotisations et tontines, et qui est loin de recouvrir la totalité des activités financières des associations, il existe des "caisses" au sein des associations, sorte de mise en commun des ressources financières par les membres pendant une période bien déterminée. Cette mise en commun intervient généralement en cas de deuil ou de maladie. La nomenclature des "caisses" est variée, ainsi que le montre le tableau ci-dessous.
Tableau 3 : Les caisses et leurs montants déclarés (en CFA par personne et par an)
Caisses | Taux fixes | Taux variables | Total | ||
| <= 5.000 | 5.000 | 25.000 |
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Secours/décès/assistance | 7 | 26 | 11 | 4 | 48 |
Transport | 6 | 3 |
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| 9 |
Restauration | 1 | 1 |
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| 2 |
Épargne | 1 | 1 |
| 29 | 31 |
Investissement/affaires/ustensiles | 1 |
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| 1 |
Scolaire |
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| 13 | 13 |
Assurance vie | 6 | 1 | 1 | 1 | 9 |
Danse et fêtes annuelles | 1 |
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| 1 | 2 |
Développement | 1 | 2 |
| 4 | 7 |
Enseignement/évangélisation |
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| 1 | 1 |
Fonctionnement/adhésion |
| 2 |
| 1 | 3 |
Maladie/santé | 1 | 1 |
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| 2 |
Main levée |
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| 1 | 1 |
Total | 18 | 11 | 12 | 54 | 95 |
La "caisse secours" sert à aider ceux qui organisent une fête, qui doivent prendre en charge les soins en cas de maladie, ou qui ont perdu un membre de leur famille nucléaire en ligne directe ascendante (père, mère), descendante (un enfant), ou un conjoint. A la fin de l'exercice budgétaire, s'il y a un excédent, il est redistribué aux membres au prorata des cotisations. Cependant, dans une des associations, les excédents sont gérés de la manière suivante : une partie des ressources est conservée comme fonds de caisse pour démarrer les activités de l'année suivante, l'autre partie est employée pour offrir à chaque membre un présent au cours de la fête de fin de l'année, appelée "fête de cassation".
La caisse "Décès/assistance" : dans certaines associations, ces prestations sont du ressort de la caisse secours ; lorsqu'une caisse spécifique "décès-assistance" existe, c'est pour individualiser les prestations que l'on verse à celui qui est frappé par un deuil, ou par une maladie.
La caisse "Transport" est destinée à financer les frais de transport de la délégation que l'association envoie pour assister le membre qui organise des obsèques, ou dont les obsèques ont lieu.
La caisse "Restauration" permet de financer les repas et les boissons au cours des réunions ; en général, cette caisse est destinée à organiser le banquet de fin de cycle.
La caisse "Epargne" permet de collecter l'épargne des membres de l'association pour une redistribution sous la forme de crédits à ceux qui ont besoin d'un emprunt. Les prêts sont remboursés moyennant un intérêt qui sert à rémunérer l'épargne. Tous les prêts doivent être remboursés au plus tard le jour de la "fête de cassation", et toute l'épargne, ainsi que les intérêts, doivent être reversés aux épargnants ce jour là. Un membre peut éventuellement emprunter auprès de cette caisse pour prendre en charge les soins d'un malade dont il a la charge.
La caisse "Investissements/affaires/ustensiles" permet d'obtenir de l'argent destiné à un investissement quelconque : acheter de la vaisselle, des ustensiles de cuisines, constituer un fonds de commerce, etc ; une délégation est alors désignée par l'association pour s'assurer que l'argent est effectivement employé à ce à quoi il était destiné.
La caisse "scolaire" fonctionne sur le même mode que la précédente, et est spécifiquement destinée à prendre en charge les frais scolaires des enfants des membres de l'association.
L'assurance vie a été instaurée au sein de certaines associations pour pallier les insuffisances de la caisse secours, devant la modicité des sommes perçues par ceux qui reçoivent les prestations liées à un décès. Elle est sollicitée en cas de deuil, lorsque meurt un membre de l'association ; l'argent est versé à sa famille.
La caisse "Danses et fêtes annuelles" est utilisée pour la "fête de la cassation" qui signe une fin de cycle, mais aussi, pour des associations à caractère ethnique, pour des manifestations collectives du groupe : une des associations étudiée utilise cette caisse pour la fête de fin de cycle, précédée par un congrès, fête au cours de laquelle les conjoints sont invités, et pour organiser des excursions.
La caisse "Développement", dans les associations d'originaires, sert à financer des projets de développement dans les terroirs d'origine ; parfois des amicales d'anciens élèves l'utilisent aussi pour venir en aide à leur ancien établissement scolaire.
La caisse "Enseignement/évangélisation" se retrouve dans des associations religieuses comme l'Association catholique des femmes et set à organiser des séances d'évangélisation, à acheter des documents, etc.
La caisse "Fonctionnement/adhésion" sert aux membres du bureau de l'association pour financer l'achat du matériel de bureau, faire des photocopies, etc ; sont également versées dans cette caisse les pénalités, les amendes infligées aux retardataires, aux absents, aux chahuteurs, à ceux qui ne portent pas l'uniforme, ou à ceux qui ont été surpris en train de le porter hors des manifestations de l'association.
La caisse "Maladie/santé" se retrouve dans quelques associations qui ont individualisé les interventions relatives à la santé. Cet argent, provient souvant de la "caisse secours" et est alors destiné uniquement à la prise en charge des soins des membres malades, ou des membres de leur famille selon une nomenclature précise.
La "Main levée" est une quête spontanée ; en cas de maladie, elle vient suppléer la modicité des interventions de la "caisse secours", ou de la "caisse maladie". Quand on en sent la nécessité, et qu'elle est proclamée, elle devient obligatoire pour tous les membres de l'association.
Le tableau ci-dessous résume les différents types de caisse et de prestations.
Tableau 4 : Les "caisses" des associations
Types de caisse | Utilisations |
Secours solidarité/ Aide/décès/Mutuelle | Sert pour le fonctionnement, pour secourir les membres en cas de deuils, évacuer les membres décédés, aider financièrement les conjoints, les enfants légitimes des membres et les parents en cas de décès |
Santé ou maladie | Secours en cas de maladie |
Enseignement | Evangélisation |
Transport | Sert au transport des membres qui accompagnent la famille en cas des deuils |
Épargne | Assurer les fêtes annuelles dans les associations, accorder des emprunts aux membres en cas de besoins |
Restauration et fête | Organiser les banquets à la fin de l'année |
Scolaire | Epargne pour la préparation de la rentrée scolaire |
Vaisselle | Permet aux membres d'acquérir des ustensiles de cuisine et de la vaisselle |
Danse | Achat d'instruments de musique, d'accessoires de danse |
Adhésion et fonds de roulement | Fonctionnement du bureau de l'association |
Développement | Promotion et développement des villages |
Investissement et affaires | Création des petites activités, par exemple, assainissement et électrification du quartier |
Assurance vie | Assurer les membres en cas de décès |
Main levée | Appui à la caisse secours |
Onze des soixante huit personnes interrogées sont membres d'associations dont les cotisations varient entre 25.000 et 50.000 FCFA par personne et par an et dont la caisse secours est aussi destinée à la prise en charge des soins de santé ; l'intervention de l'association peut être alors substantielle en cas de maladie. Mais la "caisse secours" est destinée à d'autres interventions, et aucune caisse spécialisée ne reçoit des versements d'un montant aussi important. Une seule caisse affiche un taux de cotisation individuel de 12.000 FCFA par an, soit un versement de 1.000 francs par mois et par membre. Il apparaît donc nettement que, d'une manière générale, la santé ne fait pas l'objet de prestations très importantes.
Seules cinq personnes mentionnent une caisse spécifiquement dédiée aux soins médicaux. La majorité des personnes interrogées et ayant répondu, soit 41, évoquent le recours à la "caisse secours" pour faire face aux dépenses de santé. Cependant la "caisse secours" étant destinée aussi à d'autres fins, elle ne peut assurer une couverture aussi substantielle qu'une caisse spécialisée. Les personnes dans le besoin, y compris donc en cas de maladie, peuvent cependant bénéficier d'un crédit auprès de l'association, ce qui permet de disposer rapidement de liquidités, tout en créant une certaine précarité. Le recours à un crédit auprès de l'association entraîne le sociétaire dans un cycle d'endettement dans la mesure où les taux d'intérêt peuvent être très élevés, 5 à 10 % par mois, soit de 60 à 120 % par an. L'impression demeure donc, d'une implication marginale des associations dans la prise en charge des soins de santé.
L'assistance aux membres est l'une des activités principales des associations même si certains aspects, tels que la promotion et l'aménagement des zones rurales, l'évangélisation et la création de réseaux d'amitié entre anciens camarades de collège ou d'université apparaissent aussi. Quant aux activités secondaires, elles sont souvent orientées vers des manifestations culturelles, les rencontres annuelles lors des congrès ou la "fête de cassation" qui sanctionne la fin des activités annuelles de l'association et le démarrage d'un nouvel exercice. L'assistance en cas de maladie est modique, et se doit d'être complétée par d'autres sources financières.
La plupart des associations pratiquent l'assistance sous forme financière et de visites collectives ou individuelles. Elles organisent parfois des séances de prières. Ce qui n'exclut pas par ailleurs qu'il y a des associations dont l'essentiel de l'assistance se limite strictement à des visites en petits groupes en fonction des affinités. En fait, on peut relever une contradiction entre l'intervention affichée des associations pour les soins de santé, presque toutes l'intégrant dans leur démarche, et la modicité des sommes remises au malade. Une question surgit donc : y a-t-il véritablement assistance des associations en cas de maladie ? Les sommes remises au malades s'échelonnent le plus souvent entre 10.000 et 20.000 FCFA. Elles ne permettent donc pas une prise en charge substantielle des frais médicaux ou d'hospitalisation. Les associations n'interviennent pas non plus en situation d'urgence, car toutes les maladies ne sont pas prises en charge ; les sociétaires doivent en effet convenir qu'un cas est sérieux pour intervenir. Cela suppose donc qu'ils se sont réunis auparavant, ou qu'une démarche a été entreprise auprès des membres du bureau de l'association pour solliciter une aide. L'assistance privilégie les hospitalisations et, dans une moindre mesure, les autres formes de soins souhaitées par les membres. Les associations ethniques, les amicales, régionales, sportives, socio-professionnelles privilégient plus que les autres les soins médicaux à l'hôpital. Les associations de famille, religieuses, de quartier et certains regroupements ethniques laissent leurs membres faire appel aux recours thérapeutiques de leur choix. On peut parler d'une tendance à privilégier l'hôpital, et à ne prendre en charge que les maladies identifiées à l'hôpital
Les aides versées apparaissent surtout sous la forme de forfaits quelle que soit la gravité de la maladie. Une minorité d'informateurs signale une évaluation de la gravité de la maladie par les membres de l'association qui permettrait de fixer les montants à verser. Certaines associations choisissent de faire varier les taux, en fonction de l'état du malade, mais aussi du recours thérapeutique choisi et de l'efficacité accordée à ce recours. Il s'agit-là d'une tendance minoritaire, qui montre cependant que cette préoccupation n'est pas toujours absente. Il faut quand même rappeler que cette assistance ne constitue pas l'unique forme d'intervention des associations dans le domaine de la santé, les emprunts auprès de la "caisse d'épargne" sont toujours possibles, de même qu'un recours à la "main levée".
Les procédures d'octroi sont connues : remettre à un membre de la famille, faire faire un constat par un membre de l'association ou recevoir le témoignage de la famille, vérifier le dossier médical. La vérification de papiers tels que les ordonnances, les billets d'entrée et de sortie sont les principaux moyens utilisés par les associations. Ces procédures prouvent que l'association ne peut intervenir en urgence, puisque l'ensemble des procédures de contrôle nécessaires au déblocage des fonds prend du temps. Cependant, en règle générale, le peu d'importance accordée à la vérification des papiers prouve que les sociétaires ont confiance dans le jugement et la bonne foi des membres de leur organisation. Les procédures d'octroi, même simplifiées, peuvent prendre du temps ; et la modicité des sommes accordées ne justifie pas une procédure très complexe. La plupart des personnes rencontrées affirment que les membres de l'association n'exigent pas de justificatifs de la transaction financière en cas de maladie. Seuls 7 informateurs ont confirmé que leur association exigeait des justificatifs. En règle générale les associations se contentent d'une déclaration orale, l'argent étant remis par une délégation de l'association, ou à un membre de la famille du malade au cours d'une réunion.
Certaines amicales et associations ethniques remettent cette aide financière au malade lui-même, à un autre membre de l'association ou tout simplement, forment une délégation de quelques membres qui rend visite au malade et lui remet alors l'argent séance tenante. C'est le cas des associations de quartier par exemple. La préoccupation financière est somme toute relative au sein des associations où la comptabilité est contraignante. Si l'argent n'est pas la principale forme de soutien de l'association à ses membres en cas de maladie, et si les prestations financières ont un caractère surtout social, la mobilisation autour de la maladie se manifeste surtout par des visites au malade, des séances de prière, et d'autres manifestations religieuses telles que les chants, les messes et les exorcismes.
Les visites s'effectuent en groupe, par délégation de quelques membres, ou de façon individuelle. Elles s'accompagnent souvent des conseils, notamment sur les choix thérapeutiques, des dons en nature, ou en espèces, par exemple en cas de cotisation exceptionnelle de "main levée". Un seul informateur mentionne le cas d'une association qui n'envoie pas de délégation auprès des malades. Toutes les associations sont donc préoccupées par la santé de leurs membres et réagissent en conséquence. On retrouve ainsi le contraste entre une préoccupation constante à propos de la maladie mais qui ne se traduit que par des aides financières très modestes. On ne saurait expliquer cet état de fait par la pauvreté, des sommes beaucoup plus substantielles étant allouées pour les cérémonies funéraires, pour l'organisation de fêtes en général, ou pour la fête de fin de cycle. Il est aussi étonnant qu'une population de fonctionnaires, de cadres et de commerçants, comme celle rencontrée à Biyem Assi, n'ait pas envisagé des formes d'assurance sociale, hormis une seule association qui était en train d'y réfléchir lors de notre enquête. Des obsèques fastueuses, un banquet de fin de cycle sont des priorités, au vu des sommes investies dans l'organisation de ces manifestations.
Institut de recherche en socio-anthropologie, Université Catholique d'Afrique Centrale, BP 11628 Yaoundé – Cameroun icy.ucac.fssg-fthnk@camnet.cm
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